Зрительное развитие детей: физиологические и патологические механизмы

Введение
Развитие зрительной системы к моменту рождения остается незавершенным даже у здоровых доношенных новорожденных, и завершение ее развития находится под влиянием многочисленных факторов, включая зрительную стимуляцию и особенности постнатального питания. Это сложный процесс, который подвержен действию ряда патофизиологических механизмов, к которым относятся аномалии рефракции, фомирования ретинального изображения, проводимости зрительных нервов, созревания зрительной коры затылочной доли и интеграция зрительных стимулов.

К внешним факторам можно отнести питание и световую депривацию. Тяжелые поражения зрительной системы у новорожденных достаточно редки, однако если они остаются недиагностированными и нелеченными, то могут привести к длительному или даже постоянному зрительному дефициту. Напротив, рефракционные аномалии (вызывающие размытие изображения), которые обычно ведут к снижению остроты зрения, встречаются чаще, и ранний скрининг на предмет их наличия и последующая коррекция может помочь нормализовать развитие зрительной системы. Амблиопия или «ленивый глаз» – наиболее частая причина потери зрения различной степени у детей
Функциональная амблиопия снижает остроту зрения в одном или обоих глазах, несмотря на полную оптическую коррекцию без наличия какой–либо патологии органа зрения и в условиях, когда амблиопия, связанная с конкретными состояниями, например, катарактой (органическая амблиопия), откорригирована. Функциональная амблиопия связана с неудовлетворительной интерпретацией изображения мозгом, который приспособлен к восприятию размытых изображений. В случае если такие состояния корригируются достаточно рано, мозг учится воспринимать изображения заново и зрение улучшается.
В течение первых нескольких лет жизни дети наиболее подвержены проблемам развития зрительной системы. В течение этого специфического периода нормальные зрительные стимулы жизненно важны для развития зрительной системы и их аномалии могут привести к стойким проблемам зрения.
Медицинские рекомендации говорят о необходимости ранней идентификации и коррекции патологических механизмов депривации в течение этого периода, для того чтобы позволить зрительной системе развиваться нормально и предотвратить стойкое снижение зрения. Общие принципы скрининга по этому направлению у детей были опубликованы в 2007-м году Американской Ассоциации Детских Офтальмологов и Страбологов и Американской Академией Офтальмологии, они предлагают активную скрининговую программу в течение дошкольного периода, для того чтобы вовремя выявлять и диагностировать заболевания глаз. Начиная с дошкольного периода скрининг с использованием таблицы остроты зрения должен также включать методики выявления снижения зрения связанного с амблиопией, некорригированными аномалиями рефракции или другими состояниями, а также косоглазием.
Ранее выявление зрительной депривации и функциональной амблиопии в последнее время стало более эффективным в связи с совершенствованием техники скрининга. Эти состояния могут быть выявлены почти сразу после рождения поэтому скрининг должен быть проведен как можно раньше для того чтобы избежать дальнейшего стойкого снижения зрения. Скрининг может позволить дифференцировать функциональную амблиопию (из-за патологической визуальной депривации) и органическую амблиопию (из–за соответствующей патологии). Это приобретает особую важность с учетом возможности регресса функциональной амблиопии в случае ранней диагностики под воздействием окклюзионной терапии. Это справедливо даже для случаев наличия соответствующих анатомических дефектов глаза. В этих случаях функциональное восстановление может быть ограничено, в том числе по тому, что в дополнение к снижению зрения, вызванному органическими причинами, такие дети будут иметь элемент функциональной амблиопии. Тем не менее, она может быть корригирована при помощи соответствующей терапии, что в большом количестве случаев позволяет восстановить зрение, по крайне мере, частично.
Скрининг особенно важен для недоношенных детей (по определению – менее 37 недель гестации, однако проводится он у всех недоношенных ражденных ранее 32 недель), которые рождены на ранней стадии развития зрительной и центраьной нервной систем и имеют особенно высокий риск аномалий зрительного развития и последующего стойкого снижение зрения по сравнению с доношенными детьми.
Нормальное развитие
В ходе нормального развития зрительной системы как неврологическая так и оптические компоненты остаются незрелыми к моменту рождения. Функциональные способности зрительной системы быстро нарастають сразу после рождения и существенно улучшаются уже в течение первого года жизни. Нормальный процесс называемый эмметропизацией начинается вскоре после рождения и ведёт к редукции врождённой гиперметропии, у 82 % доношенных детей он завершается к 12 месяцам постнатального развития. Эмметропизация – нормальный физиологический процесс роста глаза включающий увеличение аксиальной длины в ответ на естественную гиперметропию глаза новорождённого. Тем не менее, созревание зрительной системы продолжается несколько лет и отдельные компоненты и аспекты функционирования зрительной системы не достигают полной зрелости, по крайней мере, до подросткового возраста.
Развитие в эмбриогенезе
Пренатальная диагностика развития зрительной системы с использованием ультразвука или магнитно-резонансной томография может позволить выявить мальформации или аномалии строения, такие как микрофтальмия путём сравнения динамики роста глазного яблока плода с известной кривой роста. В ходе недавнего ретроспективного исследования с использованием МРТ были проанализированы параметры глазного яблока у 127 плодов с морфологически нормально развитой ЦНС. Находки, сделаные в этом исследовании, подтверждают квадратичную модель роста, указывающую на замедление роста концу гестационного периода, увеличения хрусталика и межглазного расстояния после 36 недель гестации, а глазного яблока только после 42 недель.
Созревание ЦНС и её компонентов
Зрительные способности новорождённых зависят от развития зрительных путей включая ту их часть, которая располагается в зрительной коре затылочной доли мозга и латеральных коленчатых телах (ЛКТ) таламуса и синаптическое развитие нейроно, связывающих глаза с ЛКТ и зрительной корой. ЛГТ остаются незрелыми моменту рождения и быстро увеличивают свою общую постсинаптическую поверхность в течение первых нескольких месяцев после рождения, данный процесс замедляется к двум годам. Синапотгенез в коре также быстро протекает после рождения с максимумом синоптической плотности к 8–9 месяцам, после чего происходит потеря синапсов, стабилизирующаяся к 11 годам. Новорождённый имеет в три раза меньше колбочек к моменту рождения, чем взрослый что частично объясняет нечеткость его зрения.
Последующее сокращение начального активного роста связано с периодом физиологических и поведенческих изменений зрительных функций и риск развития амблиопии наиболее высок именно в этот период. Несмотря на то, что точное функциональное значение потери синапсов не ясно, считается, что это связно с редукцией пластичности ЦНС, как признаком её созревания.
Структурное развитие глаза в постнатальном периоде
Структурное развитие глаза включает созревание макулы и фовеа, а также рост глазного яблока. В то время как периферическая сетчатка является уже относительно зрелой к моменту рождения, дифференциация и созревание фовеа (отвечает за центральное зрение и высокую остроту зрения), а также макулы и ее слоев (отвечает за цветовое зрение, контрастную чувствительность, остроту зрения и стереопсис) начинается с шести недели и продолжается до восьмимесячного возраста. В ходе нормального развития темп роста глазного яблока связан с ростом всего организма ребёнка и поэтому и эмметропизация является естественной частью процессов роста. В исследовании, использовавшем фокальную электроретнограмму 24 доношенных и 10 взрослых показало разницу паттернов ЭРГ, обусловленную различиями центральной сетчатки между взрослыми и детьми. ЭРГ также было использовано для того чтобы показать развитие периферических колбочек, которые опережают развитие палочек у детей. Плотность палочек важна для высокой остроты зрения и возрастает с 17 палочек на 100 мкм к одной неделе постнатального развития до 42 колбочек на 100 мкм у взрослых. Миграция колбочек с периферической сетчатки в макулу обуславливает увеличение их плотности. В целом рост глазного яблока быстрее у маленьких детей и замедляется с возрастом. Исследование с помощью МРТ плодов внутриутробно и детей в возрасте от 0 до 13 лет показало быстрое увеличение глазного яблока внутриутробно и в период от рождения до 18 месяцев. В ходе эмметропизации улучшается фокусирование света на сетчатке, что ведёт к увелличению аксиальной длинны глазного яблока, уплощению роговицы и уменьшению оптической силы хрусталика. Данный феномен объясняет относительно слабую дальнозоркость у детей с малой аксиальной длиной глаза, и которые становятся эмметропами во взрослом возрасте.
Ключевые точки зрительных способностей.
Зрительной способности определяются функционированием как неврологического, так и глазного компонента зрительной системы. Оценка способности производится за счёт раздельной оценки каждой из различных функции органа зрения. Сюда относятся центральное зрение, стереоскопическое зрение, рефракция, цветовое зрение, контрастная чувствительност, темновая адаптация и объем движений глазного яблока (отражает способность к слежению за объектом). Таким образом, оценка зрительного ответа конкретного ребёнка должна сравниваться с ожидаемым результатом у здорового ребёнка с нормальным развитем зрительной системы.
Аномальное развитие зрительной системы.
В настоящее время существует ограниченное количество данных относительно распространённости патологии зрительной системы у новорождённых. В недавнем наблюдательном исследовании, включившим детей дневного стационара в Канаде, из 946 детей в возрасте от 1,5 – 11,5 лет (средний возраст 4,2 года) скринированных на нарушения зрения, 14 % имели значимую патологию зрения. Патология зрительной системы часто имеет органическую основу или является результатом аномалий строения глаза, например, мальформаций, катаракты, глаукомы, ряда синдромов или может быть вторичной, связанной с перинатальными (например, недоношенность) и постнатальный событиями (травмы, инфекции, опухоли) или внешними факторами. В упомянутом исследовании основные патологические изменения зрительной системы были связны с дальнозоркостью (4.8%) амблиопией (4.7%), косоглазием (4.3%), в то время как близорукость (1.1%) и анизометропия (1.4%) были относительно редки. Также исследование продемонстрировало существование сенсетивного периода, в течение которого новорождённые более подвержены аномалиям развития зрительной системы и требуют нормальных визуальных стимулов для развития. Тем не менее, точное время наступления сенситивного периода развития зрительной системы определяется специфическими аспектами существующего зрения. Например, критическое окно для нормального развития контрастной чувствительности находится в пределах от рождения до пяти лет после рождения, то время, как окно для остроты зрения находится в переделах до 10 лет после рождения и до, по крайней мере, подросткового возраста.
Механизмы зрительной депривации
Считается, что механизмы зрительной депривации имеют большое значение для развития зрительной системы у новорождённых, так как зрительный опыт в раннем периоде оказывает влияние на рост глазного яблока, развитие зрительных путей, чувственное и когнитивное развитие
Рост глазного яблока и увеличение аксиальной длинны глаза
У большинства детей увеличение аксиальной длины ведёт к развитию естественно эмметропии потому, что большинство детей имеют естественную альнозоркость при рождении. В отличие от нормальной эмметропизации зрительная депривация такая как нечеткость зрительных образов, вызванная, например, частичной катарактой, ведёт к потере дальнозоркости или миопии что в свою очередь ведёт к увеличению роста глазного яблока и избыточному увеличению аксиальной длинны (т.н. миопический сдвиг), при этом хрусталик существенно не задействован. Патологический замкнутый круг связан с увеличением аксиальной длины глазного яблока и последующим увеличением миопии. В случае если состояние не корригируется, то оно ведёт к дальнейшему увеличению аксиальной длинны и развитию тяжелой миопии. В однолетнем исследовании роста глазного яблока относительно рефракционных ошибок у 1775 азиатских детей в возрасте от 6 до 10 лет аксиальная длина увеличивалась быстрее у детей младшего возраста и у детей с миопией по сравнению с эмметропами.
Увеличение максимального размера глазного яблока замедлялось с возрастом у всех детей вне зависимости от типа аномалии рефракции, а глубина передней камеры увеличивалась до 10 лет и затем уменьшалась к 12 годам. Наибольшие показатели аксиального размера глазного яблока и глубины передние камеры наблюдали у детей с миопией. Однако азиатская популяция имеет предрасположенность к развитию миопии (68.6 % в этом исследовании), что предполагает что эти дети могли с большей частотой иметь некорригированую миопию, что в свою очередь вело к увеличению милпического сдвига. В коллаборационном исследовании связи национальной принадлежности и аномалий рефракции (CLEERE) были изучены рефракционные аномалии и аксиальная длина глаза у детей в возрасте от 6 до 14 лет. Ретроспективно дети были разделены на группы миопов (n=604) и эмметропов (n=374), при этом в группе детей с миопией наблюдали меньшие показатели дальнозоркости и большую длину глаза до и после верификации миопии (P<0.0001).
Возможный механизм контроля аксиальной длины глаза на зрение через эмметропизацию у новорождённых может включать стимуляцию допаминэргической системы через сетчатку и секрецию глазным яблоком факторов роста, а также, возможно, ряда других факторов и биологически активных молекул, включая рецепторы ретиноловой кислоты, серотонина, мелатонина и оксида азота.
Влияние формы депривации и дефокуса на тип рефракционных ошибок, форму глаза было изучено на модели макак резус. Было показано, что по аналогии с человеком депривация у новорождённых макак ведет повреждению нарушению формы глазного яблока, размера стекловидной камеры и влияет на тип рефракционных ошибок. Форма депривации и полный или частичный дальнозоркий дефокус ведёт к относительной осевой миопии и относительной периферической дальнозоркости из-за специфических изменений формы глаза.
Также было показано, что зрительные стимулы от фовеа не являются необходимыми для нормальной иэмметропизации или для любых изменений роста глазного яблока из-за депривации. В другом исследовании, проведенным на новорождённых макаках резус такой же группы, депривация периферической сетчатки вела к нарушению эмметропизации, что характеризовалась увеличением аксиальный длинны. В двух других исследованиях вызванная в ходе эксперимента окклюзия периферического зрения приводила к изменению характера периферической рефракции, что указывает на то, что периферическая дальнозоркость может играть роль в развитии миопии.
Недавно опубликованный обзор по генетике миопии подчёркивает обнаружение генов миопии и влияния экспрессии аномальных генов и факторов внешней среды на риск развития миопии у детей. Экспериментальная близорукость у мышей, как было показано, также ассоциирована с увеличением стекловидной камеры, как у людей и приматов.
Амблиопия
Длительная визуальная депривация у детей с частичной или полной обструкцией, потерей световых стимулов (например, из-за катаракты), косоглазием или некорригированной разницей аномалий рефракции между глазами может приводить к амблиопии.
Длительная некорригированная зрительная депривация ведёт к функциональной амблиопии, в то время как косоглазие или катаракта могут вызывать органическом амблиопию. В соответствии с этиологией амблиопия обычно имеет односторонний характер: острота зрения одного из глаз снижена в следствие доминирования другого и это наиболее частая причина ухудшения зрения у детей. Ассоциированные симптомы включают низкий стереопсис, низкое пространственное зрение, низкую контрастную чувствительности и низкую чувствительность к движению. Несмотря на эти симптомы амблиопия может быть диагностирована в ходе стандартных тестов, но дети могут не предъявлять жалоб в связи с компенсирующим действием второго глаза.
Косоглазие проявляется в постоянном или периодическом нарушении согласованного положения глаз и обычно сама корректируется в первые несколько месяцев после рождения за счёт редукции спазма аккомодации. Однако в ряде случаев положение глаз может остаться несогласованным. Риск амблиопии выше у детей со сходящееся косоглазием, так как оно имеет больше тенденции к постоянству, в то время как расходящийся косоглазие чаще интермиттирующее. Односторонняя катаракта у детей может вызывать функциональную амблиопии в добавок к органической. В зависимости от типа зрительной депривации причинный механизм функциональной амблиопии включает уменьшение или потерю передачи сигналов от хуже видящего глаза к ЛКТ, что ведёт к атрофии нейрального компонента. Риск амблиопии существенно выше у новорождённых и маленьких детей в связи с пластичностью зрительно-нервной системы и эта проблема связана с развитием ранней амблиопии чрезвычайно редкой у взрослых. Амблиопия может встречаться взрослых, но только как следствие не личенной амблиопии в детстве. К счастью, пластичность развивающейся ЦНС также означает что амблиопия может регрессировать если состояние, вызвавшее её, выявлено в раннем возрасте и причина зрительной депривации корригирована. Именно поэтому ранее детекция аномалий и их лечение так важны. Тем не менее, оставшаяся без лечения длительная визуальная депривация может вызвать постоянные морфологические изменения и атрофию ЛКТ, что ведёт к постоянной амблиопии. Риск амблиопии возрастает в течение сенситивного «окна» в раннем детском возрастает, по-видимому, это коррелирует с периодом физиологических и поведенческих изменений зрительных функций из-за начального избыточного развития синапсов и постсинаптических элементов зрительной коры и их последующей редукцией до взрослого уровня.
Особенности развития недоношенных
Недоношенность ассоциирована с высоким риском ухудшения зрения в связи с окуломоторными или рефракционными аномалиями. Они могут быть связаны с ранней стимуляцией незрелой зрительной системы. при этом незрелость может быть вызвана дефицитом нутриентов или быть вторичной по отношению к скрытому системному заболеванию или осложнениям преждевременных родов. В связи с этим аномалии рефракции встречаются примерно в восемь раз чаще у недоношенных, чем у доношенных детей. Недоношенные могут иметь ретинопатию недоношенных, которая ассоциированна с нарушениями эмметропиизации, что ведёт к высокому уровню рефракционных ошибок, особенно миопии, но риск любой рефракционной ошибки также увеличивается и у недоношенных без РН.
Миопия и косоглазие встречаются у недоношенных чаще по сравнению с доношенными и детьми и особенно часто у недоношенных с низким весом при рождении поскольку зрительная система у них момент рождения все ещё остается незрелой. Тем не менее, до конца не понятно как рефракционные аномалии и миопия у недоношенных ассоциированы с рядом факторов, включая увеличение кривизны роговицы, уменьшение глубины передней камеры и высокую преломляющую способность хрусталика. В ходе шестилетнего исследования рефракционного статуса у 65 недоношенных Кореи как с ретинопатией недоношенных, так и без неё миопию наблюдали примерно к шести месяцам с увеличением степени к трём годам. Исследователи заключили, что основные факторы ассоциированные с увеличением тяжести близорукости недоношенных включают узкую переднюю камеру толстый хрусталик, большой аксиальный размер глаза, однако кривизна роговицы не влияет на развитие миопии. Наибольшее значение длинны глаза было связанно со зрительной депривацией незрелостью зрительной системы: размытым зрением ведущем к увеличению длины глаза. У недоношенных с ретинопатией недоношенных, тяжелая форма заболевания была независимым фактором риска близорукости, в то время как криотерапия по поводу ретинопатии не влияла на частоту возникновения миопии или её тяжесть. Комментируя работу Choi et al., Fledelius отметил, что основная причина развития обычной близорукости это увеличение длины глаза, в то время как, при миопии у недоношенных аксиальная длина относительно невелика, но остается увеличенной по сравнению с детьми без близорукости.
Оценка зрения
Как было показано скрининг позволяет уменьшить риск проблем зрения. Проведенное в Израиле исследование оценки эффективности массовой скрининговой программы по поводу амблиопии и ассоциированных факторов риска у детей, 708 детей были систематически скринированы в период от 1 до 2,5 лет. По резульатам работы они имели низкий уровень амблиопии к восьми годам (1%) по сравнению с контролем (782 ребёнка, 2.3%, P=0.009). Более того, распространённость амблиопии с остротой зрения 0.3 или менее в амблиопичном глазу составила 0.1% в скринированной популяции против 1.7 % в контроле (P=0.00026). На основании этих данных скрининг имел отрицательная предсказательнгое значение 99.6% и положительное предсказательное значение 62.1%. Несмотря на затруднения с общением и вниманием у детей младшего возраста (не способных говорить) необходимо использовать все возможности для скрининга на зрительный дефицит в первые несколько месяцев жизни, чтобы исключить функциональную амблиопию в этом возрасте или компенсировать её в случае выявления. Рекомендации предполагают, что скрининг должен проводиться на уровне первичного медицинского центра с дальнейшим направлением к офтальмологу пациентов с высоким риском патологии зрения или тех, у кого заподозрены аномалии зрения.
Острота зрения
Оценка остроты зрения может быть выполнена как у новорождённых 3 – 12 месяцев, детей в возрасте 12-24 месяца, так и у детей которые уже способна общаться. Она может производиться с применением тестов предпочтительного разглядывания или трекинга глаза. Teller предпочтительного разглядывания может быть выполнен с использованием статических карт остроты зрения Teller, теста вынужденного предпочтительного разглядывания (ВПР) или зрительного теста Be?be. Кроме того существуют другие тесты предпочтительного разглядывания или трекинговые тесты, такие как автоматическая компьтеризированная инфракрасная окулография, которая позволяет проводить тест у детей младшего возраста. Все тесты используют ручную или автоматическую систему основанную на предъявлении чёрно-белых паттернов (обычно вертикальные чёрно-белые линии) на картах или экране. ВПР тест может быть использован у новорождённых до шести месяцев и основан на утверждении, что ребенок неохотно разглядывает «скучный» зрительный стимулы и поэтому более охотно смотрит на паттерны, чем на пустые карты. В ходе теста новорождённым предъявляется дисплей содержащий паттерн (стимул) и наблюдающий решает обращает ли внимание новорождённый на предъявляемый паттерн, что проявляется поворотом головы или движениями глаз. Так как наивысшая пространственная частота, которую может различить ребёнок в тесте предпочтительного разглядывания различается в зависимости от возраста оптимизированный тест предпочтительного разглядывания (ОТПР) адаптирован для использования в качестве короткой скрининговой процедуры детей от шести месяцев до трёх лет за счёт применения специфического диагностического частотного паттерна для соответствующего возраста. Так Dobson et al. продемонстрировали специфическую пространственную чистоту восприятия паттернов для разных возрастных групп (6, 12, 18 месяцев). Использование специфической пространственной частоты означает, что тест будет укорачивается и станет более удобным для скрининга больших групп. В исследовании сравнившем использование автоматизированного трекинга глаза (с использованием фотоокулографии) и теста предпочтительного разглядывания (с использованием карт для оценки остроты зрения) у 51 здорового доношенного ребёнка от в возрасте 3–93 дня возраста, два метода как было досточно хорошо коррелировали между собой, однако автоматический трекинг дает заниженные результаты измерения остроты зрения у детей первых 14 недель жизни. Снижение вариабельности показателей остроты зрения при применении автоматизированных процедур объясняется естественной природой теста по сравнению с картами или большим вниманием поскольку автоматизированный тест является подвижным в отличие статичных паттернов карт.
Другие тесты
Тест зрительно вызванных потенциалов (ЗВП) используется для оценки коммуникации между глазом и мозгом и может быть адаптирован для использования у детей, которые ещё не говорят, так как тест является автоматизированным. Особенности развертки техники ЗВП позволяет проводить измерения в течение нескольких секунд пока поддерживается внимание ребёнка и сохраняется стабильная фиксация взора, что возможно даже у новорожденных. Тем не менее, параметры теста имеют субъективный характер и требуют интерпретации, поэтому ЗВП в основном используется в исследовательских целях.
Электроретинограмма (ЭРГ) и используется для оценки функции сетчатки путём измерения разности электрических потенциалов между глазной поверхностью и кожей лица в ответ на зрительные стимулы. Стандарт для клинического применения ЗВП появился в 2008-м году благодаря Международному Обществу Клинической Электрофизиологии и Зрение. Они включают раздельное исследование функции палочек, колбочек, их совместную функцию, световую и темновую адаптацию осцилляторных потенциалов и мерцание.
До выполнения оценки зрения у детей должно быть выполнено полное клиническое обследованием, которое включает обследование в условиях циклоплегии для исключения серьезных аномалий рефракции, требующих коррекции.
Также у детей необходимо выполнение оценки цветового зрения что может быть проведено с использованием тестов и Ишихара, Farnsworth D15 и других тестов, но как правило только у детей которые способны говорить (т.е. старше трёх лет). Модифицированная техника оценки остроты зрения используется для определения цветового зрения у детей дошкольного возраста. Тест на стереопсис может быть выполнен к 12 месяцам или раньше с использованием Lang, Wirt или TNO тестов.
Вопросы питания
Источники длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПЖК) очень важны для зрительного развития новорождённых и детей. Омега–3 жирная кислота (ЖК), докозагексаеноая кислота (ДКГ), омега–6 ЖК, арахидоновая кислота (АК) играют важную роль в развитии тканей глаза и соответствующего компонент ЦНС. ДПЖК (в особенности ДКГ) обнаружены в фосфолипидном слое клеточных мембран сетчатки и нейронов и, считается, играют роль в созревании сетчатки и зрительной коры. Считается, что естественное вскармливание дает преимущества для развития зрительной системы в т.ч. связи с наличием ДКГ в грудном молоке. Молочные смеси, включающие ДКГ (1% или 0.05%) и АК (0.1%), по-видимому, способствуют зрительному развитию недоношенных детей с длительным благоприятным воздействием от применения ДПЖК (ДКГ 0.36% и АК 0.72% [NB:доступные в продаже смеси содержат 0.6% АК]) и линейной зависимостью от длительности кормления. Данные рандомизированных исследований позволили оценить связь между длительностью применения ДПЖК в составе смесей детского питания и остротой зрения у 243 доношенных детей. Первичный исход – острота зрения к 52 неделям жизни, измеренное по ЗВП показал, что длительное добавление ДПЖК ассоциировано с высокой остротой зрения независимо от того включён ДПЖК в смесь для детского питания или в грудное молоко. Эти данные предполагают, что мозг новорождённого может не иметь значительных запасов ДПЖК для оптимального созревания зрительной коры. Другое исследование на доношенных детях показало имущество использования ДПЖК (ДКГ/АК), что сказывалось на остроте зрения и психомоторном развитии, хотя другие следования не смогли выявить такой эффект. В другом исследовании изучали эффект приема ДКГ кормящими матерями на зрительные функции новорождённых. Несмотря на повышение содержания ДКГ в грудном молоке и его концентрации в плазме крови новорождённых положительный эффект зарегистрирован не был. В обзоре исследований применения ДПЖК у доношенных детей, ни одно исследование не обнаружило положительного или отрицательного эффекта ДПЖК, независимо от типа, длительности применения добавок или метода оценки. Тем не менее, полезный эффект ДКГ для развития зрительной системы учитывается рекоммендациями Европейской Ассоциацией Безопасности Питания, которые учитывают полезное влияние ДКГ на зрительные функции и предлагают дополнять искусственные смеси 0.3% ДКГ от всех жирных кислот входящих в их состав у детей до 12 месяцев независимо от типа вскармливания .
Заключение
Проблемы, связанные с нормальным развитием зрительной системы у детей, встречается достаточно часто, но их частота может быть снижена путем раннего скрининга зрительной депривации и соответствующей функциональной амблиопии.
Естественное развитие зрительной системы является постепенным процессом, начинающимся после рождения. Аномальное развитие зрительной системы в свою очередь может привести к отставанию во взрослом возрасте. Два основных патологических механизма могут наблюдаются в течение сенситивного окна в раннем детском возрасте. Механизм функциональной амблиопии наиболее часто ведёт к одностороннему ухудшению зрения в связи с неадекватными зрительными стимулами (органическая амблиопия), но может быть корригирован путём раннего переобучения.
Второй механизм связан со зрительной депривацией, ведущей к избыточному увеличению аксиальной длинны глаза из-за нечеткого зрения т.н. осевой миопии.
Необходимо сохранять настороженность в отношении механизмов вовлечённых в аномальное зрительное развитие, т.к. эти состояния могут быть скринированы и корригированы достаточно рано, что позволяет предотвратить стойкое или постоянное снижение зрения . Это особенно важно для недоношенных, у которых питание играет ключевую роль в развитии зрение и питательные смеси содержащие ДПЖК, ДКГ и АК могут предотвращать развитие патологии зрительной системы у детей на искусственном вскармливании. Это учитывается Европейской Ассоциацией Безопасности Питания, которая отмечает связь между потреблением ДКГ (в количестве не менее 0.3% массы сухой смеси) и развитием зрительной системы у детей до 12 месяцев. Прогресс наших знаний относительно развития зрительной системы и зрительного восприятия может позволить проводить раннюю диагностику глазных аномалий.

Dominique Bremond-Gignac, Henri Copin, Alexandre Lapillonne, Solange Milazzo